PENATALAKSANAAN DIARE MENURUT WHO TAHUN 2005
BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit
diare adalah penyebab utama morbiditas dan kematian anak di negara
berkembang, dan penyebab penting kekurangan gizi. Pada tahun 2003
diperkirakan 1.87 juta anak-anak di bawah 5 tahun meninggal karena
diare. Delapan dari 10 kematian ini terjadi dalam
dua tahun pertama kehidupan. Rata-rata, anak-anak di bawah usia 3 tahun
pada negara-negara berkembang mengalami tiga episode diare setiap
tahun. Diare yang terjadi pada banyak negara, termasuk kolera, juga
merupakan penyebab penting morbiditas di antara anak-anak dan orang
dewasa. (1)
Banyak
kematian diare disebabkan oleh dehidrasi. Sebuah perkembangan penting
telah menemukan bahwa dehidrasi akibat diare akut dari setiap etiologi
dan pada usia berapa pun, kecuali bila parah, dapat dengan aman dan
secara efektif diobati dengan metode sederhana oral rehidrasi
menggunakan cairan tunggal pada lebih dari 90% kasus. Glukosa dan
beberapa campuran garam yang dikenal sebagai Garam Rehidrasi Oral (Oral
Rehidration Salts (ORS) atau oralit) yang dilarutkan dalam air untuk
membentuk larutan ORS atau oralit. Larutan ORS diserap di usus kecil
bahkan selama terjadi diare yang berlebihan, sehingga menggantikan air
dan elektrolit hilang yang dalam tinja. Larutan ORS dan cairan lain juga
dapat digunakan sebagai perawatan di rumah untuk mencegah dehidrasi.
Setelah penelitian selama 20 tahun, telah dilakukan perkembangan dari
larutan ORS. Disebut larutan ORS osmolaritas rendah, larutan ORS baru
ini sebanyak 33% mengurangi kebutuhan tambahan terapi cairan IV setelah
rehidrasi awal bila dibandingkan dengan standar larutan ORS WHO
sebelumnya. Larutan oralit baru juga mengurangi insiden muntah sebanyak
30% dan volume diare sebesar 20%. Larutan ORS osmolaritas rendah baru
ini, mengandung 75 mEq / l natrium dan 75 mmol / l glukosa, dan sekarang
perumusan ORS ini secara resmi direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF.
Dalam dokumen yang direvisi ini, ketika ORS / ORT disebutkan, artinya
mengacu pada larutan ORS osmolaritas rendah baru ini. (1)
Unsur
penting dalam pengelolaan anak dengan diare adalah penyediaan terapi
rehidrasi oral dan terus menyusui, dan penggunaan antimikroba hanya
untuk anak dengan diare berdarah, kasus kolera yang parah, atau infeksi
non-usus serius. Para pengasuh anak-anak yang masih muda juga harus
diajarkan tentang praktek-praktek cara pemberian makanan dan kebersihan
yang dapat mengurangi morbiditas diare. (1)
Pedoman
penatalaksanaan diare di Indonesia saat ini merujuk pada pedoman
penatalaklaksanaan diare yang dikeluarkan Departemen Kesehatan Republik
Indonesia (Depkes RI) pada tahun 1999. Sedangkan World Health
Organization (WHO) telah mengeluarkan pedoman penatalaksanaan diare
terbaru pada tahun 2005. Pada referat ini akan dikemukakan
perbedaan-perbedaan antara kedua pedoman penatalaksanaan diare tersebut.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Diare
ialah buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari
biasanya, ≥ 3 kali per hari, dapat/tidak disertai dengan lendir/darah
yang timbul secara mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu.(2)
Diare
adalah buang air besar yang sering dan cair, biasanya paling tidak tiga
kali dalam 24 jam. Namun, lebih penting konsistensi tinja daripada
daripada jumlah. Seringkali, buang air besar yang berbentuk bukanlah
diare. Hanya bayi yang diberi ASI sering buang air besar, buang air
besar yang "pucat" juga bukan diare.(1).
2.1.1 Jenis-Jenis Diare
Diare terdiri dari beberapa jenis yang dibagi secara klinis, yaitu : (1)
a. Diare
cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama beberapa jam atau hari.
mempunyai bahaya utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga
dapat terjadi jika makan tidak dilanjutkan.
b. Diare
akut berdarah, yang juga disebut disentri, mempunyai bahaya utama yaitu
kerusakan mukosa usus,sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi
seperti dehidrasi.
c. Diare
persisten, yang berlangsung selama 14 hari atau lebih, bahaya utamanya
adalah malnutrisi dan infeksi non-usus serius dan dehidrasi.
d. Diare
dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) mempunyai bahaya
utama adalah infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung dan
kekurangan vitamin dan mineral.
2.1.2 Dehidrasi
Dehidrasi
adalah gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada tubuh. Hal ini
terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada pemasukan (misalnya
minum). Gangguan kehilangan cairan tubuh ini disertai dengan gangguan
keseimbangan zat elektrolit tubuh.(3)
Volume
cairan yang hilang melalui tinja dalam 24 jam dapat bervariasi dari 5
ml / kg (dekat normal) sampai 200 ml/kg, atau lebih. Konsentrasi dan
jumlah elektrolit yang hilang juga bervariasi. Total defisit natrium
tubuh pada anak-anakdengan dehidrasi berat akibat diare biasanya sekitar
70-110 milimol per liter air defisit. Hilangnya kalium dan klorida
berada dalam kisaran yang sama. Defisit sebesar ini dapat terjadi pada
diare akut dengan etiologi apapun. Penyebab dehidrasi paling umum adalah
rotavirus, enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) dan, selama epidemi,
Vibrio cholerae.(1)
2.1.3 Malnutrisi
Anak-anak
yang meninggal saat diare, biasanya dapat disebabkan juga kekurangan
gizi dan sering berat, meskipun telah dilakukan manajemen yang baik pada
dehidrasinya. (1)
Selama
diare terjadi berkurangnya asupan makanan, penurunan penyerapan gizi,
dan peningkatan kebutuhan gizi sering bergabung menyebabkan penurunan
berat badan dan gagalnya pertumbuhan, anak dengan status gizi buruk
sebelumnya menjadi dibuat menjadi lebih buruk lagi. Malnutrisi
memberikan kontribusi terjadi diare yang lebih parah, berkepanjangan,
dan mungkin lebih sering pada anak-anak dengan kurang gizi. Lingkaran
setan ini dapat dipecah oleh: (1)
ü Terus untuk memberikan makanan yang kaya gizi selama dan setelah diare
ü Memberikan makanan bergizi, cocok untuk usia anak, ketika anak baik.
2.1.4 Suplemen Zinc
Kekurangan
Zinc banyak terjadi pada anak-anak di negara berkembang dan muncul di
sebagian besar Amerika Latin, Afrika, Timur Tengah dan Asia Selatan.
Zinc diketahui mempunyai peran penting pada enzim metalloproteinase,
poliribosom, dan membran sel, dan fungsi seluler,yang jga dipercaya
memainkan peran sentral dalam pertumbuhan seluler dan fungsi sistem
imun. Walaupun teori dasar tentang potensi zinc dipostulasikan untuk
beberapa waktu,dan meyakinkan bukti pada kesehatan anak yang hanya
meyakinkan bukti tentang arti penting zinc pada kesehatan anak yang
diteliti baru-baru ini, dari percobaan-percobaan kontrol acak
suplementasi zinc.Banyak studi telah menunjukkan suplementasi zinc
(10-20 mg/hari sampai diare berhenti)mengurangi keparahan dan durasi
dari anak diare dibawah usia 5(lima) tahun secara signifikan. Studi
tambahan menunjukkan dengan pemberian zinc jangka pendek (10-20 mg/hari
untuk 10-14 hari) mengurangi kejadian diare untuk 2-3 bulan ke depan.
Berdasarkan studi ini, saat ini dianjurkan pemberian suplemen zinc
diberikan 10-20mg/hari selama 10-14 hari. (1)
2.2 DIAGNOSIS
2.2.1 Anamnesis
Bertanya kepada ibu atau pengasuh anaknya tentang:
§ Adanya darah dalam tinja
§ Durasi diare
§ Jumlah kotoran berair per hari
§ Jumlah episode muntah
§ Adanya demam, batuk, atau masalah-masalah penting lainnya (misalnya kejang-kejang, baru-baru ini campak)
§ Jenis dan jumlah cairan (termasuk ASI) dan makanan yang diberikan selama sakit
§ Obat atau solusi lainnya yang diambil
§ Riwayat imunisasi
2.2.2 Pemeriksaan Fisik
Pertama, periksa tanda-tanda dan gejala dehidrasi.
Ø Cari tanda-tanda berikut:
· Kondisi Umum: adalah anak waspada; gelisah atau pemarah; lesu atau tidak sadar?
· Mata Apakah normal atau cekung?
· Ketika
air atau larutan oralit ditawarkan untuk minum, apakah diambil atau
dinolak, diambil dengan penuh semangat, atau anak tidak bisa minum
karena kelesuan atau koma?
Ø Rasakan anak untuk menilai:
o Turgor
kulit. Ketika kulit di atas perut dicubit dan dilepaskan, segera
merata, perlahan-lahan, atau sangat lambat (lebih dari 2 detik)?
Kemudian, periksalah tanda-tanda masalah penting lainnya.
Ø Cari tanda-tanda ini:
· Apakah tinja anak mengandung darah merah?
· Apakah
anak kekurangan gizi? Buka seluruh pakaian bagian atas anak untuk
melihat bahu, lengan, bokong dan paha, untuk bukti dari tanda
berkurangnya otot (marasmus). Cari juga untuk edema pada kaki, jika ada
disertai pengurangan otot, artinya anak menderita gizi buruk. Jika
memungkinkan, nilai berat badan anak-untuk-umur, dengan menggunakan
grafik pertumbuhan, atau berat badan-untuk-panjang. Atau, mengukur
lingkar lengan pertengahan.
· Apakah
anak batuk? Jika demikian, hitung jumlah pernapasan untuk menentukan
apakah pernafasannya cepat dan mencari tidak simetris.
Ø Periksa suhu anak:
o Demam dapat disebabkan oleh dehidrasi parah, atau oleh infeksi non usus seperti malaria atau pneumonia. (1)
2.2.3 Derajat Dehidrasi
Penilaian
|
A
|
B
|
C
|
1. Lihat :
Keadaan Umum
Mata
Rasa Haus
|
Baik, sadar
Normal
Minum biasa
tidak haus
|
* Gelisah
Cekung
* Haus, ingin minum banyak
|
* Lesu, lunglai atau tidak sadar
Sangat cekung dan kering
* Malas minum atau tidak bisa minum
|
2. Periksa turgor kulit
|
Kembali cepat
|
* Kembali lambat
|
* Kembali sangat lambat
|
3. Derajat dehidrasi
|
Tanpa dehidrasi
|
Dehidrasi ringan/sedang
bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain
|
Dehidrasi berat
Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain
|
4. Terapi
|
Rencana terapi A
|
Rencana terapi B
|
Rencana terapi C
|
Tabel 2.1 Cara menilai derajat dehidrasi (1)
Derajat dehidrasi dinilai sesuai dengan tanda dan gejala yang mencerminkan jumlah cairan yang hilang:(1)
§ Pada tahap awal dehidrasi, tidak ada tanda-tanda atau gejala.
§ Sesuai
dehidrasi yang meningkat, tanda-tanda dan gejala berkembang. Awalnya
termasuk: rasa haus, gelisah atau perilaku pemarah, turgor kulit
menurun, mata cekung, dan Fontanel cekung (pada bayi).
§ Pada
dehidrasi berat, efek ini menjadi lebih jelas dan berkembang menjadi
tanda-tanda syok hipovolemik, termasuk: hilang kesadaran, kurangnya
urin, lembab dingin ekstremitas, denyut nadi yang cepat dan lemah denyut
(nadi a. radialis mungkin tidak terdeteksi), rendah atau tidak
terdeteksinya tekanan darah, dan Sianosis perifer. Dapat terjadi
kematian yang cepat jika tidak dimulai rehidrasi dengan cepat. (1)
Kekurangan cairan pada anak dapat diperkirakan sebagai berikut :
Pengukuran
|
Kekurangan Cairan (%) Berat Badan
|
Kekurangan Cairan dalam ml/Kg Berat Badan
|
Tidak Dehidrasi
|
<5%
|
<50>
|
Diare Sedang
|
5-10%
|
50-100 ml/kg
|
Diare Berat
|
>10%
|
>100 ml/kg
|
Tabel 2.2 Hubungan Derajat Dehidrasi Dengan Perkiraan Jumlah Cairan yang Hilang(1)
2.2.4 Diagnosis Masalah Penting Lainnya
Mendiagnosis disentri: jika tinja mengandung darah merah atau ibu mengatakan dia melihat darah. (1)
Mendiagnosis
diare persisten: jika diare mulai setidaknya 14 hari yang lalu (dan
setiap periode tanpa diare telah tidak melebihi dua hari). (1)
Mendiagnosis
gizi buruk: jika berat badan-untuk-panjang, atau berat
badan-untuk-umur, dengan menggunakan berat badan anak setelah rehidrasi,
menunjukkan kekurangan gizi sedang atau berat, atau ada edema dengan
membuang-buang otot atau anak telah jelas marasmus. (1)
Mendiagnosis
serius usus non-infeksi: berbasis, misalnya, pada tanda-tanda pneumonia
atau sepsis; di daerah dengan falciparum malaria, demam atau riwayat
demam baru-baru ini cukup untuk menjadikan pasien tersangka dan diobati
malaria. Jika dicurigai sepsis atau meningitis, anak harus dirujuk ke
rumah sakit. (1)
2.3 Penatalaksanaan Diare Akut (Tanpa Darah)
Tujuan daripada pengobatan diare akut secara objektif ialah :(1)
ü Mencegah dehidrasi, jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi
ü Mengobati dehidrasi, jika ada
ü Mencegah kerusakan nutrisi, dengan memberi makanan selama dan setelah dehidrasi,dan
ü mengurangi durasi dan keparahan diare, dan timbulnya pada episode mendatang, dengan memberikan suplemen zinc.
2.3.1 Rencana Terapi A : Terapi di rumah untuk mencegah dehidrasi dan malnutrisi
Anak-anak
tanpa tanda-tanda dehidrasi memerlukan tambahan cairan dan garam untuk
mengganti kehilangan cairan dan elektrolit akibat diare. Jika ini tidak
diberikan, tanda-tanda dehidrasi dapat terjadi. (1)
Ibu
harus diajarkan cara untuk mencegah dehidrasi di rumah dengan
memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, bagaimana
mencegah kekurangan gizi dengan terus memberi makan anak, dan mengapa
tindakan-tindakan ini penting. Mereka harus juga tahu apa tanda-tanda
menunjukkan bahwa anak harus dibawa ke petugas kesehatan.
Langkah-langkah tersebut dirangkum dalam empat aturan Rencana Terapi A. (1)
Aturan 1 : Memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, untuk mencegah dehidrasi
Cairan yang diberikan adalah cairan yang mengandung garam (oralit), dapat juga diberikan air bersih yang matang. (1)
Komposisi larutan oralit baru :
§ Natrium klorida 2,6 gram/liter
§ Glukosa 13,5 gram/liter
§ Kalium klorida 1,5 gram/liter
§ Trisodium sitrat 2,9 gram/liter
Komposisi larutan oralit lama :
§ Natrium klorida 3,5 gram/liter
§ Glukosa 20 gram/liter
§ Kalium klorida 1,5 gram/liter
§ Trisodium sitrat 2,55 gram/liter
Dengan
menurunkan osmolaritas dengan mengurangi konsentrasi glukosa dan garam
(NaCl) dimaksudkan untuk menghindari hipertonisitas cairan selama
absorpsi cairan oralit. (1)
Cairan
yang mengandung garam, seperti oralit, minuman asin (seperti minuman
youghert), atau sayuran dan sup ayam dengan garam. Ajari ibu untuk
memasukan garam (kurang lebih 3g/L) pada minuman yang tidak bergaram
(seperti air matang, air teh, jus buah-buahan yang tidak diberi gula)
atau sup selama diare. (1)
Larutan
oralit yang dapat dibuat dirumah mengandung 3g/L garam dapur (1 sendok
teh penuh garam) dan 18g/L dari gula dapur (sukrosa) sangat efektif
namun tidak dianjurkan karena seringkali lupa resepnya.
Minuman
yang tidak boleh diberikan ialah minuman bersoda, teh manis, jus
buah-buahan yang manis. Minuman tersebut dapat menyebabkan diare osmotik
dan hipernatremia. Sedangkan kopi tidak boleh diberikan karena bersifat
diuretik. (1)
Umur (tahun)
|
Jumlah Cairan Yang Harus Diberikan
|
<>
|
50-100 ml cairan
|
2-10
|
100-200 ml
|
> 10
|
> 200 atau sebanyak yang mereka mau
|
Tabel 2.3 Jumlah Cairan yang Harus Diberi Sesuai Umur Menurut WHO 2005
Ada sedikit perbedaan dalam jumlah cairan yang harus diberikan dengan pedoman yang lama yaitu:
Tabel 2.4 Jumlah Cairan yang Harus Diberi Sesuai Umur Menurut Depkes RI 1999 (2)
Aturan 2 : Berikan tambahan zinc (10 - 20 mg) untuk anak, setiap hari selama 10 -14 hari
Zinc
dapat diberikan sebagai sirup atau tablet, dimana formulasinya tersedia
dan terjangkau. Dengan memberikan zinc segera setelah mulai diare,
durasi dan tingkat keparahan episode serta risiko dehidrasi akan
berkurang. Dengan pemberian zinc selama 10 sampai 14 hari, zinc yang
hilang selama diare diganti sepenuhnya dan risiko anak memiliki episode
baru diare dalam 2 sampai 3 bulan ke depan dapat berkurang. (1)
Pada
pedoman penatalaksanaan diare sebelumnya tidak ada anjuran untuk
memberikan zinc, namun pada pedoman penatalaksanaan diare WHO 2005 ada
anjuran seperti ini.
Aturan 3 yaitu berikan anak makanan untuk mencegah kurang gizi
Diet
bayi yang biasanya harus dilanjutkan selama diare dan ditingkatkan
setelahnya. Makanan tidak boleh ditahan dan makanan anak yang biasa
tidak boleh diencerkan. pemberian ASI harus dilanjutkan. Tujuannya
adalah untuk memberikan makanan yang kaya nutrisipada anak. Sebagian
besar anak-anak dengan diare cair mendapatkan kembali nafsu makan mereka
setelah dehidrasi diperbaiki, sedangkan orang-orang dengan diare
berdarah seringkali nafsu makan tetap buruk sampai penyakitnya sembuh.
Anak-anak ini harus didorong untuk mau makan secara normal sesegera
mungkin.(1)
Ketika
makanan diberikan, gizi yang cukup biasanya diserap untuk mendukung
pertumbuhan dan pertambahan berat badan. Makan juga mempercepat
pemulihan fungsi usus normal, termasuk kemampuan untuk mencerna dan
menyerap berbagai nutrisi. Sebaliknya, pada anak-anak yang dibatasi
makannya dan makanan yang diencerkan dapat menurunkan berat badan,
menyebabkan diare lebih lama dan lebih lambat memulihkan fungsi usus. (1)
Secara umum, makanan yang sesuai untuk anak dengan diare adalah sama dengan yang diperlukan oleh anak-anak yang sehat. (1)
o Bayi
segala usia yang menyusui harus tetap diberi kesempatan untuk menyusui
sesering dan selama mereka inginkan. Bayi sering menyusui lebih dari
biasanya dan ini harus didukung. (1)
o Bayi
yang tidak disusui harus diberikan susu biasa mereka makan (atau susu
formula) sekurang-kurangnya setiap tiga jam, jika mungkin dengan
cangkir. (1)
o Bayi
di bawah usia 6 bulan yang diberi makan ASI dan makanan lain harus
diberikan ASI lebih banyak. Setelah anak tersebut sembuh dan
meningkatnya pasokan ASI, makanan lain harus diturunkan. (1)
Jika
anak usia minimal 6 bulan atau sudah diberikan makanan lunak, ia harus
diberi sereal, sayuran dan makanan lain, selain susu. Jika anak di atas 6
bulan dan makanan tersebut belum diberikan, maka harus dimulai selama
episode diare atau segera setelah diare berhenti. Daging, ikan atau
telur harus diberikan, jika tersedia. Makanan kaya akan kalium, seperti
pisang, air kelapa hijau dan jus buah segar akan bermanfaat. (1)
Berikan
anak makanan setiap tiga atau empat jam (enam kali sehari). Makan porsi
kecil yang Sering, lebih baik daripada makan banyak tetapi lebih
jarang. Setelah diare berhenti, dapat terus memberi makanan dengan
energi yang sama dan membrikan satu lagi makan tambahan daripada
biasanya setiap hari selama setidaknya dua minggu. Jika anak kekurangan
gizi, makanan tambahan harus diberikan sampai anak telah kembali berat
badan normal-untuk-height. (1)
Aturan 4 Bawa anak ke petugas kesehatan jika ada tanda-tanda dehidrasi atau masalah lainnya
Ibu harus membawa anaknya ke petugas kesehatan jika anak:
• Buang air besar cair sering terjadi
• Muntah berulang-ulang
• Sangat haus
• Makan atau minum sedikit
• Demam
• Tinja Berdarah
• Anak tidak membaik dalam tiga hari.
Pedoman
diare yang sebelumnya hanya mempunyai 3 aturan saja. Namun WHO 2005
menambahkan pemberian zinc pada rencana terapi A ini.
2.3.2 Rencana Terapi B: Terapi rehidrasi oral untuk anak-anak dengan dehidrasi ringan-sedang
Jika
berat badan anak diketahui maka hal ini harus digunakan untuk
menentukan jumlah larutan yang tepat. Jumlah larutan ditentukan dari
berat badan (Kg) dikalikan 75 ml. Jika berat badan anak tidak diketahui
maka penentuan jumlah cairan ditentukan berdasarkan usia anak. Seperti
yang terlihat pada tabel 2.5.
Jumlah Cairan yang Harus Diberikan Dalam 4 Jam Pertama
| ||||||
Usiaa
|
<>
|
4 – 11 bulan
|
12 – 23 bulan
|
2 – 4 tahun
|
5 – 14 tahun
|
> 15 tahun
|
Berat Badan
|
<>
|
5–7.9 kg
|
8-10.9 kg
|
11-15.9kg
|
16-29.9kg
|
> 30 kg
|
Jumlah (ml)
|
200-400
|
400-600
|
600-800
|
800-1200
|
1200-2200
|
2200-4000
|
a Digunakan apabila tidak diketahui berat badan pasien
Tabel 2.5 Pedoman Pengobatan Dehidrasi Pada Anak dan Dewasa dengan Dehidrasi Sedang(1)
• Jika pasien menginginkan lebih banyak oralit, maka dapat diberikan.
• Dorong ibu untuk terus menyusui anaknya.
• Untuk
bayi di bawah 6 bulan yang tidak menyusui, jika menggunakan larutan
oralit WHO yang lama yang mengandung 90 mmol / L natrium, juga memberi
100-200ml air bersih selama periode ini. Namun, jika menggunakan larutan
oralit osmolaritas rendah yang baru mengandung 75mmol / L natrium, hal
ini tidak perlu menambah air bersih. (1)
Edema
(bengkak) kelopak mata adalah tanda dari over-hidrasi. Jika hal ini
terjadi, hentikan penggunaan oralit, tapi dapat diberi ASI atau air
putih, dan makanan. Jangan beri diuretik. Bila edema telah hilang,
lanjutkan pemberian oralit atau cairan rumah sesuai dengan Rencana
Terapi A. (1)
Keluaraga
harus diajarkan cara memberikan larutan oralit. Larutan dapat diberikan
pada anak-anak menggunakan sendok atau cangkir. Botol minum tidak boleh
digunakan. Untuk bayi dapat digunakan pipet atau syringe. Untuk anak
<>(1)
Jika tanda-tanda dehidrasi parah telah muncul, terapi intravena (IV) harus dimulai sesuai Rencana Terapi C. (1)
Jika
anak masih memiliki tanda-tanda yang menunjukkan dehidrasi beberapa,
teruskan terapi rehidrasi oral dengan mengulangi Rencana Terapi B. Pada
saat yang sama dimulai pemberian makanan, susu dan cairan lain, seperti
yang dijelaskan dalam Rencana Terapi A, dan terus menilai kembali anak. (1)
Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, harus dipertimbangkan rehidrasi telah lengkap. Bila rehidrasi adalah lengkap:
v Turgor kulit normal
v Tidak haus
v Urin
v Anak menjadi tenang, tidak lagi mudah marah dan seringkali tertidur.
Ajarkan ibu cara untuk merawat anaknya di rumah dengan larutan oralit dan makanan seperti pada Rencana Terapi A.(1)
Dengan
larutan oralit yang sebelumnya, tanda dehidrasi dapat menetap atau
muncul kembali selama pemberian oralit pada 5% anak-anak. Namun dengan
larutan oralit osmolaritas rendah yang baru, diperkirakan kegagalan
pengobatan sebelumnya dapat berkurang menjadi 3%, atau kurang. (1)
Penyebab kegagalan tersering ialah:
Ø Intake larutan oralit yang kurang (lebih dari 15-20 ml/kg/jam), seperti yang terjadi pada beberapa anak-anak dengan kolera
Ø Tidak cukup asupan larutan oralit karena kelelahan atau kelesuan
Ø Sering terjadi muntah-muntah yang parah. (1)
Anak-anak
tersebut harus diberikan larutan oralit dengan selang nasogastric (NG)
atau larutan Ringer laktat intravena (IV) (75 ml/kg/4jam), biasanya
dilakukan di rumah sakit. (1)
Mulailah
untuk memberikan tambahan zinc, seperti dalam Rencana terapi A, segera
setelah anak dapat makan setelah 4 jam pertama periode rehidrasi. (1)
Kecuali
untuk ASI, makanan tidak boleh diberikan selama empat jam pertama
periode rehidrasi. Namun, anak-anak yang terus dalam Rencana Terapi B
lebih dari empat jam harus diberikan makanan setiap 3-4 jam seperti yang
dijelaskan dalam Rencana terapi A. Semua anak yang lebih tua dari 6
bulan harus diberikan makanan sebelum pulang. Ini membantu untuk
menekankan kepada para ibu pentingnya terus makan selama diare. (1)
Perbedaan
dari rencana terapi B antara WHO tahun 2005 dan Depkes RI 1999 ialah
adanya penambahan zinc pada terapi diare menurut WHO 2005 dan adanya
perbedaan untuk menentukan jumlah cairan rehidrasi yang ditentukan
berdasarkan usia. Pedoman yang dipakai Depkes RI 1999 ialah :
Tabel 2.6 Pedoman Pengobatan Dehidrasi Pada Anak dan Dewasa dengan Dehidrasi Sedang berdasarkan Depkes RI 1999(2)
2.3.3 Rencana Terapi C : untuk Pasien dengan Dehidrasi Berat
Pengobatan
bagi anak-anak dengan dehidrasi berat adalah rehidrasi intravena cepat,
mengikuti Rencana Terapi C. Jika mungkin, anak harus dirawat di rumah
sakit. Panduan untuk rehidrasi intravena diberikan dalam tabel 2.7. (1)
Anak-anak yang masih dapat minum, walaupun buruk, harus diberikan oralit secara peroral
sampai infus berjalan. Selain itu, ketika anak dapat minum tanpa
kesulitan, semua anak harus mulai menerima larutan oralit (sekitar 5
ml/kg/jam), yang biasanya dalam waktu 3-4 jam (untuk bayi) atau 1-2 jam
(untuk pasien yang lebih tua). Ini memberikan tambahan dasar dan
potasium, yang mungkin tidak dapat secara memadai disediakan oleh cairan
infus.
Mulai
diberi cairan i.v segera. Bila pasien dapat minum berikan oralit sampai
cairan i.v dimulai. Berikan 100 ml/Kg cairan Ringer Laktat (atau cairan
normal salin bila ringer laktat tidak tersedia) yang dibagi sebagai
berikut:
Tabel 2.7 Jumlah pemberian cairan secara intravena pada pasien dehidrasi berat(1)
Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba.
Nilai
kembali penderita tiap 1-2 jam .Bila rehidrasi belum tercapai pencepat
tetesan intravena. Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi
penderita mengunakan Tabel Pernilaian Kemudian pilihlah rencana terapi
yang sesuai (A,B atau C ) untuk melanjutkan terapi. (1)
Pasien
harus dinilai ulang setiap 15-30 menit sampai denyut a. radialis teraba
kuat. Setelah itu, pasien harus dinilai ulang setidaknya setiap 1
(satu) jam untuk memastikan bahwa hidrasi membaik. Jika tidak, maka
infus harus diberikan lebih cepat.
Lihat dan rasakan untuk semua tanda-tanda dehidrasi:
o Jika tanda-tanda dehidrasi berat masih ada, ulangi infus cairan IV seperti yang diuraikan dalam Rencana terapi C.
o Jika
anak membaik (dapat minum), tetapi masih menunjukkan tanda-tanda dari
dehidrasi sedang, hentikan infus IV dan berikan larutan oralit selama
empat jam, sebagaimana ditetapkan dalam Rencana terapi B.
o Jika
tidak ada tanda-tanda dehidrasi, ikuti Rencana terapi A. Ingatlah bahwa
anak membutuhkan terapi dengan larutan oralit sampai diare berhenti. (1)
Jika
fasilitas terapi IV tidak tersedia, tetapi dapat diberikan dalam jangka
waktu dekat (yaitu dalam waktu 30 menit), kirimlah anak untuk
pengobatan IV segera. Jika anak dapat minum, berikan ibu beberapa
larutan oralit dan tunjukkan kepadanya cara untuk memberikannya kepada
anaknya selama perjalanan. (1)
Jika
terapi IV tidak tersedia di dekatnya, petugas kesehatan yang telah
dilatih dapat memberikan larutan oralit menggunakan selang Naso Gastrik,
dengan kecepatan 20 ml/kg BB /jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml/kg
BB). Jika perut menjadi bengkak, larutan oralit harus diberikan
perlahan-lahan sampai menjadi kurang buncit. (1)
Jika
tidak bisa menggunakan selang NGT namun anak dapat minum, larutan
oralit harus diberikan melalui mulut dengan kecepatan 20 ml/kg BB/jam
selama 6 (enam) jam (total 120 ml / kg berat badan). Jika terlalu cepat,
anak dapat muntah berulang. Jika terjadi hal ini, maka memberikan
larutan oralit secara lebih lambat sampai muntah mereda. (1)
Anak-anak
menerima terapi NGT atau per oral harus dinilai ulang paling sedikit
setiap jam. Jika tanda-tanda dehidrasi tidak membaik setelah tiga jam,
anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV
tersedia. (1)
Kalau
tidak, jika rehidrasi maju memuaskan, anak harus dinilai ulang setelah
enam jam dan keputusan pada perawatan lebih lanjut dibuat seperti yang
dijelaskan di atas untuk terapi IV yang diberikan. (1)
Jika
tidak ada fasilitas NGT dan tidak dapat dilakukan secara peroral, anak
harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV atau NGT
tersedia. (1)
Pada rencana terapi C tidak ada perbedaan antara WHO 2005 dengan pedoman penatalaksanaan diare di Indonesia saat ini.
2.3.4 Gangguan Elektrolit
2.3.4.1 Hipernatremia
Beberapa
anak diare terjadi dehidrasi hipernatraemia, terutama ketika diberi
minuman yang hipertonik karena mengandung gula yang berlebihan (misalnya
minuman ringan) atau garam. Ini menarik air dari jaringan dan darah
anak ke dalam usus, menyebabkan konsentrasi natrium dalam cairan
ekstra-selular meningkat. Jika zat terlarut dalam minuman ini tidak
sepenuhnya terserap, air tetap berada dalam usus, dan menyebabkan diare
osmotik. (1)
2.3.4.2 Hiponatremia
Anak-anak
diare yang kebanyakan minum air, atau air minum yang mengandung sedikit
garam, dapat terjadi hiponatremia (Na serum <130>(1)
2.3.4.3 Hipokalemia
Penggantian
yang inadekuat dari kehilangan kalium selama diare dapat menyebabkan
berkurangnya kalium dan hipokalemia (serum K + <3>(1)
2.4 Penatalaksanaan Pasien Tersangka Kolera
Kolera dibedakan dengan diare akut penyebab lain dalam tiga cara:
• Terjadi dalam wabah besar yang melibatkan anak-anak dan orang dewasa
• Diare cair yang banyak, dengan cepat mengarah ke dehidrasi berat dengan syok hipovolemik
• Untuk kasus-kasus dehidrasi berat antibiotik yang tepat dapat mempersingkat durasi penyakit. (1)
Pengobatan
awal dehidrasi dari kolera mengikuti rencana terapi dehidrasi seperti
yang sudah dijelaskan. Untuk pasien dengan dehidrasi berat dan shock,
infus intravena harus diberikan segera untuk memulihkan volume darah,
dan perbaikan dinilai dari tekanan darah yang normal dan denyut nadi
radial yang kuat. (1)
Biasanya,
orang dewasa dengan berat 50 kg dan dengan dehidrasi berat akan
memiliki defisit cairan kira-kira 5 (lima) liter. Dari jumlah ini, 2
(dua) liter harus diberikan dalam waktu 30 menit, dan sisanya dalam
waktu tiga jam. (1)
Dengan
kolera, dibutuhkan oralit dalam jumlah besar yang diperlukan untuk
mengganti kehilangan akibat diare setelah dehidrasi dikoreksi. Jumlah
kehilangan cairan melalui diare sangat banyak dalam 24 jam pertama, pada
pasien dengan dehidrasi berat. Selama periode ini, rata-rata kebutuhan
cairan pasien sepertiadalah 200 ml/kgBB, tapi beberapa memerlukan 350
ml/kg atau lebih. Pada pasien yang berkelanjutan diarenya biasanya
membutuhkan terapi pemeliharaan intravena menggunakan larutan Ringer
laktat dengan menambahkan kalium klorida. Tambahan kalium juga dapat
diberikan bersamaan dengan oralit segera setelah pasien dapat minum. (1)
Setelah
rehidrasi, pasien harus dinilai ulang untuk mengetahui tanda-tanda
dehidrasi sekurang-kurangnya setiap 1-2 jam, dan dilakukan lebih sering
jika diare terjadi terus-menerus dan banyak. Jika tanda-tanda dehidrasi
muncul kembali, larutan oralit harus diberikan lebih cepat. Jika pasien
menjadi lelah, sering muntah atau distensi perut, larutan oralit harus
dihentikan dan rehidrasi harus diberikan secara IV menggunakan larutan
Ringer laktat (50 ml/kg dalam tiga jam), dengan menambahkan kalium
klorida. (1)
Semua kasus dugaan kolera dengan dehidrasi berat harus diberi antimikroba oral yang efektif untuk Vibrio cholerae
di daerah (Tabel 2.8). Hal ini dapat mengurangi volume total kehilangan
cairan, menyebabkan diare berhenti dalam waktu 48 jam. Dosis pertama
harus diberikan segera setelah muntah berhenti, yang biasanya 4-6 jam
setelah memulai terapi rehidrasi. (1)
Penatalaksanaan diare yang disebabkan Vibrio cholerae
hampir sama dalam pemberian antibiotik pilihan namun ada perbedaan
dimana cotrimosazol tidak lagi digunakan pada pedoman yang baru, dan
digantikan oleh eritromycin. (4)
2.5 Penatalaksanaan Diare Akut Berdarah
Selain
itu, mereka harus dirawat selama tiga hari dengan ciprofloxacin, atau
selama lima hari dengan antimikroba oral lainnya yang sensitif terhadap
Shigella. Hal ini karena Shigella menyebabkan episode diare berdarah
pada anak-anak, dan hampir semua episode parah. Sangat penting
menentukan sensitivitas strain lokal Shigella, karena sering terjadi
resistensi antimikroba dan pola resistensi tidak dapat diprediksi.
Antimikroba yang tidak efektif untuk pengobatan Shigellosis, tidak boleh
diberikan untuk mengobati Shigellosis. Baru-baru ini direkomendasikan
bahwa asam nalidixic tidak boleh lagi digunakan untuk pengelolaan
infeksi Shigella. (1)
Tabel 2.8 Antibiotik yang Digunakan Untuk Mengobati Penyebab Diare
Penyebab
|
Antibiotik Pilihan
|
Alternatif
|
Kolera
|
Doxycycline
Dewasa: 300 mg sekali
atau
Tetracycline
Anak-anak: 12.5 mg/kg
4 kali per hari x 3 hari
Dewasa: 500 mg
4 kali per hari x 3 hari
|
Erythromycin
Anak-anak: 12.5 mg/kg
4 kali per hari x 3 hari
Dewasa : 250 mg
4 kali per hari x 3 hari
|
Disentri Shigella
|
Ciprofloxacin
Anak: 15 mg/kg
2 kali per hari x 3 hari
Dewasa: 500 mg
2 kali per hari x 3 hari
|
Pivmecillinam
Anak-anak: 20 mg/kg
4 kali per hari x 5 hari
Dewasa: 400 mg
4 kali per hari x 5 hari
Ceftriaxone
Anak-anak: 50-100 mg/kg
1 kali per hari IM x 2 to 5 hari
|
Amobiasis
|
Metronidazole
Anak-anak: 10 mg/kg
3 kali per hari x 5 hari (10
hari pada kasus berat)
Dewasa: 750 mg
3 kali per hari x 5 hari (10
hari pada kasus berat)
| |
Giardiasis
|
Metronidazole d
Anak-anak: 5 mg/kg
3 kali per hari x 5 hari
Dewasa: 250 mg
3 kali per hari x 5 hari
| |
Diare Berdarah pada Anak
|
Malnutrisi berat ?
|
Berikan Antimikroba untuk Shigellab
|
Mulai dehidrasi, usia <>
|
Berikan antimikroba kedua untuk shigellab
|
Membaik dalam 2 hari ?
|
Rujuk ke rumah sakit ?
|
Rujuk ke RS
|
Selesaikan pengobatan dalam 3 hari
|
Membaik dalam 2 hari ?
|
Rujuk ke RS
|
Selesaikan pengobatan dalam 3 hari
|
Rujuk ke RS atau obati amoebiasisc
|
Ya
|
Ya
|
Ya
|
Ya
|
Bagan 2.1 Pengelolaan rawat jalan diare berdarah pada anak-anak di bawah usia 5 tahuna(1)
a
Pengobatan juga harus mencakup (i) terapi rehidrasi oral untuk
mengobati atau mencegah dehidrasi, dan (ii) teruskan makan,termasuk
menyusui.
b Penggunaan antimikroba oral efektif untuk Shigella. Cukup memberikan antimikroba untuk 3 sampai 5 hari.
c Jika E. histolytica trophozoites terlihat pada pemeriksaan faeses, pengobatan amoebiasis harus diberikan.
2.5.1 Amobiasis
Amoebiasis
merupakan penyebab yang jarang untuk diare cair berdarah pada
anak-anak, insidensinya kurang dari 3%. Anak-anak dengan diare berdarah
tidak boleh diobati amobiasis secara rutin. Pengobatan tersebut
dilakukan jika pemeriksaan mikroskopis faeses ditemukan tropozoit dari
E. histolytica yang mengandung sel-sel darah merah. Pengobatan
antiamoeba dapat dilihat pada Tabel 2.8. (1)
Tidak
ada perbedaan antara penatalaksanaan amoebiasis pada pedoman
penatalaksanaan diare Indonesia saat ini dengan WHO tahun 2005.
2.6 Penatalaksanaan Diare Persisten
Diare
dengan atau tanpa darah yang dimulai secara akut dan berlangsung selama
paling tidak 14 hari. Biasanya berhubungan dengan penurunan berat badan
dan sering dengan infeksi non intestinal. Diare persisten hampir tidak
pernah terjadi pada anak yang diberi ASI eksklusif. Anak-anak yang
menderita diare persisten seringkali sudah malnutrisi sebelum diare. (1)
Tujuan pengobatannya yaitu mengembalikan berat badan dan fungsi normal usus. Terapi diare persisten meliputi :
· Cairan yang cukup untuk mencegah dehidrasi sesuai dengan rencana terapi A, B,dan C.
· Nutrisi agar tidak memperparah diare
· Suplemen vitamin dan mineral, termasuk pemberian zinc untuk 10-14 hari
· Antimikroba untuk mengobati infeksi.
Sebagian
besar anak-anak dapat diobati dirumah dengan pengawasan yang ketat
untuk memastikan adanya perbaikan. Namun, beberapa harus dirawat di
rumah sakit, sampai kondisinya stabil, diarenya berhenti dan berat
badannya naik. Ini termasuk : (1)
Ø Anak dengan infeksi serius, seperti pneumonia atau sepsis
Ø Anak dengan tanda dehidrasi
Ø Bayi usia <>
Pengobatan
rutin diare persisten dengan antimikroba tidak efektif dan tidak
seharusnya diberikan. Beberapa, menderita infeksi usus atau non usus
yang membutuhkan terapi antimikroba. Diare persisten tidak akan membaik
jika penyebab infeksi belum diketahui dan diobati dengan benar. (1)
Setiap
anak dengan diare persisten harus diperiksa adanya infeksi non usus,
seperti pneumonia, sepsis, Infeksi Saluran Kemih, dan otitis media.
Pengobatan penyakit-penyakit tersebut harus sesuai dengan pedoman
standar. Sedangkan pengobatan untuk infeksi ususnya harus diobati
setelah diketahui penyebab dari infeksinya setelah dilakukan pemeriksaan
faeses, dan diobati sesuai dengan Tabel 2.8.(1)
Infeksi
yang didapat dirumah sakit seringkali terjadi. Penyakit-penyakit ini
seperti pneumonia, diare karena rotavirus, kolera, dan lainnya. Infeksi
yang didapat di rumah sakit harus dicurigai bila terdapat lesu dan sulit
makan atau minum namun bukan karena dehidrasi, atau terjadi demam,
batuk, diarenya memburuk atau tanda penyakit lain yang serius dalam 2
hari setelah dirawat. Pengobatannya harus sesuai dengan pedoman standar.
(1)
2.6.1 Memberikan Nutrisi yang Cukup
Ini
merupakan pengobatan yang esensial bagi anak dengan diare persisten.
Pasien yang diobati di rumah harus diobati dengan diet yang cukup sesuai
usianya, namun dengan kadar laktosa yang dibatasi. Anak yang diobati di
rumah sakit membutuhkan diet yang khusus sampai diarenya reda dan berat
badannya naik. Tujuannya yaitu 110 kalori/Kg/hari. (1)
Mengobati Pasien di Rumah(1)
o Lanjutkan ASI
o Jika
yoghurt tersedia, berikan pada anak menggantikan susu hewan yang biasa
diberikan pada anak, yoghurt dengan kadar laktosa yang rendah lebih
mudah ditoleransi. Jumlahnya 50 ml/KgBB/hari. Dapat dicampur dengan
sereal anak.
o Berikan makanan lain pada anak sesuai aturan 3 rencana terapi A.
o Memberikan makanan kecil yang sering, minimal 6 (enam) kali per hari.
Makanan untuk Rumah Sakit(1)
Lanjutkan
ASI sebanyak anak mau. Makan lainnya harus diberikan setidaknya setelah
4-6 jam setelah rehidrasi dimulai mengikuti rencana terapi B dan C.
Anak di bawah 6 bulan
v Lanjutkan ASI. Dorong ibu untuk memberikan ASI
v Jika
susu hewan harus diberikan maka gantilah dengan yoghurt yang diberikan
dengan menggunakan sendok, dengan kadar laktosa yang rendah atau tidak
ada.
Bayi yang lebih besar atau anak-anak
Gunakan
standar diet menggunakan bahan-bahan lokal. Ada dua contoh diet. Diet
yang pertama mengandung laktosa yang rendah. Kedua, untuk anak-anak yang
tidak membaik dengan diet yang pertama, tidak mengandung laktosa dan
rendah tepung.(1)
Diet pertama: rendah laktosa
Diet
ini harus dimulai secepatnya setelah anak dapat makan dan diberikan 6
(enam) kali per hari. Beberapa anak membutuhkan NGT pada awalnya. Diet
ini menyediakan 83 Kkal/100g, 3,7 g laktosa/KgBB/hari dan 11% kalori
seperti protein : (1)
ü Susu rendah lemak 11g (atau 85 ml)
ü Nasi 15 g (nasi yang belu dimasak)
ü Minyak sayur 3,5 g
ü Gula pasir 3 g
ü Air matang 200 ml
Dengan diet ini, 130ml/Kg menyediakan 110Kkal/Kg. (1)
Diet Kedua : Bebas laktosan rendah tepung
Hampir
65% anak-anak membaik setelah diberikan diet pertama. Namun bagi
anak-anak yang tidak sembuh maka dapat diberikan diet yang kedua ini. (1)
ü Telur 64g
ü Nasi 3 g
ü Minyak sayur 4 g
ü Glukosa 3 g
ü Air matang 200ml
Dengan diet ini, 145 ml/Kg menyediakan 11 kal/Kg. (1)
2.6.2 Suplemen Multivitamin dan Mineral
Anak-anak
degan diare persisten haru menerima tambahan gizi berupa multivitamin
dan mineral setiap hari untuk 2 (dua) minggu. Harus mencakup sebagian
besar vitamin dan mineral meliputi anjuran dosis harian dan diberikan
minimal 2 (dua) kali sehari, yaitu : (1)
· Asam folat 50 ug
· Zinc 10 mg
· Vitamin A 400 ug
· Tembaga 1 mg
· Magnesium 80 mg
2.6.3 Evaluasi Respon Terhadap Pengobatan
Anak-anak yang Diobati di Rumah Sendiri
Anak
harus dievaluasi setelah 7 hari, atau saat diare memburuk atau saat
timbulnya masalah lain. Pada penderita yang berat badannya naik dan
diare kurang dari 3 (tiga) kali perhari, dianjurkan mendapat diet secara
normal kembali. Mereka yang berat badannya tidak meningkat atau pada
pasien diare yang tidak membaik harus dirujuk kerumah sakit. (1)
Anak-anak yang Diobati di Rumah Sakit
Penderita
diare persisten harus diperiksakan setiap hari, hal-hal yang diperiksa
ialah berat badan, tempertur, intak makanan, dan jumlah diare. (1)
Pengobatan
yang berhasil akan menunjukkan intak makanan yang cukup, berat badan
meningkat, jumlah diare yang sedikit, dan demam turun. (1)
Kegagalan diet disebabkan karena :
§ Peningkatan
frekuensi diare (biasanya > 10 kali per hari), sering ditandai
dengan munculnya tanda dehidrasi, segera setelah diet baru diberikan.
§ Kegagalan untuk mendapatkan berat badannya kembali dalam 7 (tujuh) hari.
Diet
pertama harus diberikan dalam 7 (tujuh) hari, kecuali terjadi kegagalan
diet yang muncul lebih awal, sehingga hentikan diet pertama dan berikan
diet kedua untuk 7 (tujuh) hari. (1)
Sebagaian
besar tujuan dari terapi diare persisten adalah sama, namun pada
pedoman WHO tahun 2005 lebih detil menjelaskan tentang tujuan dari
masing-masing terapi, seperti terapi gizi. Terapi gizi pada pedoman
penatalaksanaan diare WHO tahun 2005 dijelaskan secara terpisah antara
terapi di rumah sendiri dan di rumah sakit, dan juga dijelaskan mengenai
diet rendah laktosa pertama dan diet bebas laktos kedua.
2.7 Penatalaksanaan Diare Dengan Malnutrisi Berat
Status
hidrasi sulit dinilai disebabkan sering tampak dalam keadaan yang
normal. Turgor kulit muncul pada anak-anak dengan marasmus yang tidak
memiliki lemak subkutan, mata tampak cekung. hilangnya turgor kulit
dapat ditutupi oleh edema pada anak kwashiorkor. Sehingga tanda-tanda
yang dapat dinilai ialah : kemauan untuk minum, lesu, kedinginan, dan
kelembaban ekstrimitas, kelemahan dari a. radialis, dan urin output yang
sedikit (tanda dehidrasi berat). Pada anak dengan malnutrisi berat
sering tidak mungkin untuk membedakan antar dehidrasi sedang dan berat. (1)
Sulit juga untuk membedakan dehidrasi
berat dengan syok septik, karena kondisi keduanya tampak hipovolemi dan
terjadi penurunan tekanan darah. Salah satu tanda yang penting untuk
membedakan dengan dehidrasi berat ialah adanya diare cair. Anak dengan
malnutrisi berat dengan tanda dehidrasi berat namun tanpa riwayat diare
cair harus diobati sebagai pasien dengan syok septik. (1)
2.7.1 Penatalaksanaan Dehidrasi
Pasien
harus dirawat d rumah sakit. Rehidrasi diberikan peroral, jika sulit
maka dapat menggunakan NGT. Infus secara IV mudah menimbulkan
overhidrasi dan gagal jantung, hanya digunakan pada saat syok saja. (1)
Rehidrasi
oral dilakukan perlahan-lahan, memberikan 70-100ml/Kg selama 12 jam.
Mulai berikan 10 ml/Kg/jam selama 2 (dua) jam pertama. Dapat diteruskan
atau dikurangi sesuai dengan kehilangan cairan lewat diare dan kehausan
anak. Meningkatnya timbulnya edema menandaka overhidrasi. Cairan
diberikan untuk menjaga hidrasi setelah dehidrasi dikoreksi, dan harus
berdasarkan jumlah kehilangan cairan, sesuai rencana terapi A. (1)
Larutan oralit lengkap
tidak boleh diberikan peroral atau melalui NGT karena terlalu banyak
mengandung natrium dan sedikit kalium. Sehingga harus diberikan dengan
cara lain, yaitu ketika menggunakan larutan oralit baru yang mengandung
75 mEq/l natrium : (1)
ü Bagi satu paket larutan oralit ke dalam 2 (dua) liter air bersih
ü Tambahkan 45 ml larutan kalium klorida (dari larutan berisi 100 g KCl/L)
ü Tambahkan dan bagi 50g sukrosa.
Larutan
ini menyediakan natrium yang lebih sedikit (37.5 mmol/l), lebih banyak
kalium (40 mmol/L) dan tambahan gula (25g/l), dimana efektif pada anak
diare dengan malnutrisi berat. (1)
2.7.2 Memberi Makan
Ibu
harus memberikan ASI dan makanan tambahan lainnya pada anak mereka,
yang dimulai seceptnya, dalam 2-3 jam setelah rehidrasi dimulai. Makanan
harus diberikan setiap 2-3 jam sekali siang dan malam. (1)
Diet
awal diberikan sejak awal sampai nafsu makan anak kembali normal.
Beberapa anak makan dengan baik sejak awal terapi namun banyak penderita
mendapatkan nafsu makannya kembali setelah 3-4 hari, setelah infeksi
diobati. Diet mengandung 75 Kkal/100ml dan meliputi : (1)
Ø Bubuk skim milk 25 gram
Ø Minyak sayur 20 gram
Ø Gula 60 gram
Ø Bubuk nasi 60 gram
Ø Air bersih 1000 ml
Kombinasikan
resep dan rebus selama 5 (lima) menit untuk memasak sereal. Anak harus
menerima 130 ml/Kg/hari. Bagi anak yang tidak dapat terpenuhi kebutuhan
dietnya harus diberikan menggunakan NGT dibagi dalam 6 (enam) kali
pemberian.
2.7.3 Vitamin, Mineral, dan Garam
Zat di bawah ini harus ditambahkan setiap 2 (dua) liter cairan yang dijelaskan di atas.
KCl 3.6 g
K3 sitrat 1.3 g
MgCl2.6H2O 1.2 g
Zn asetat.2H20 130 mg
CuSO4.7H2O 22 mg
NaSeO4.10H2O 0.44 mg
KI 0.20 mg
Vitamin A diberikan sesuai dengan bagian 2.8.2.
2.7.4 Antimikroba
Semua
anak malnutrisi harus menerima antibiotik spektrum luas, seperti
gentamicin dan ampicillin, untuk beberapa hari setelah dimasukkan ke RS.
Kombinasi ini atau kombinasi lainnya yang berspektrum luas harus
diberikan kepada anak dengan tanda syok septik. Anak harus dicek setiap
hari untuk infeksi lain dan kemudian diobati.(1)
Perbedaan
dari pedoman penetalaksanaan diare Depkes RI tahun 1999 dan WHO tahun
2005 hampir sama, seperti dari penatalaksanaan dehidrasi, pemberian gizi
pada anak, vitamin dan mineral, juga antimikroba.
2.8 Masalah Lain yang Terkait Dengan Diare
2.8.1 Demam
Demam
pada anak diare dapat disebabkan oleh infeksi lain (misalnya pneumonia,
bakteremia, ISK atau otitis media). Anak-anak kecil mungkin juga demam
karena dehidrasi. Kehadiran demam seharusnya mendorong pencarian
penyebab infeksi lain. Hal ini penting terutama bila demam tetap ada
setelah seorang anak telah sepenuhnya terrehidrasi. (1)
Anak-anak
dengan demam tinggi (39 ° C atau lebih) harus ditangani segera dengan
menurunkan suhunya. Cara terbaik dilakukan dengan mengobati setiap
infeksi dengan antibiotik yang sesuai serta antipiretik (misalnya
parasetamol). menurunkan demam juga meningkatkan nafsu makan dan
mengurangi iritasi. (1)
2.8.2 Defisiensi Vitamin A
Diare
mengurangi penyerapan, dan meningkatkan kebutuhan, vitamin A. Pada
daerah penyimpanan vitamin A seringkali rendah, anak-anak dengan diare
akut atau diare persisten dapat dengan cepat terbentuk lesi kekurangan
vitamin A pada mata yaitu xerophthalmia dan bahkan menjadi buta. (1)
Pada
daerah seperti ini, anak-anak diare harus diperiksa secara rutin adanya
kekeruhan kornea dan lesi conjunctiva (Bitot's spot). Jika terdapat
salah satu, vitamin A per oral harus diberikan sekaligus dan pada hari
berikutnya: 200 000 unit/dosis untuk usia 12 bulan sampai 5 tahun, 100
000 unit untuk usia 6 bulan sampai 12 bulan, dan 50 000 unit untuk usia
kurang dari 6 bulan. Anak-anak dengan malnutrisi tanpa adanya lesi pada
mata dan adanya riwayat campak dalam sebulan terakhir harus diberikan
terapi yang sama. Ibu juga harus diajarkan secara rutin untuk memberikan
anak-anak mereka makanan yang kaya karoten, ini termasuk buah-buahan
berwarna kuning atau oranye dan sayuran berdaun hijau gelap. Jika
mungkin, telur, hati, atau lemak susu juga harus diberikan. (1)
2.9 Obat Antimikroba dan Obat "antidiare"
2.9.1 Obat Antimikroba
Antimikroba
jangan diberikan secara rutin. Karena sulit untuk membedakan antara
episode yang secara klinis berespon, seperti diare yang disebabkan enterotoxic E. coli,
dengan penyebab lain yang tidak berespon terhadap antimikroba, seperti
rotavirus atau Cryptosporum. Bahkan untuk infeksi yang berespon secara
potensial, memilih antimikroba yang selektif membutuhkan pengetahuan
tentang sensitivitas dari agen penyebab diare, dan informasi tentang ini
biasanya sulit didapat. Lebih lagi, penggunaan anti mikroba menambah
biaya pengobatan, dan berisiko menimbulkan efek samping dan meningkatkan
resistensi bakteri. (1)
Antibiotik
diketahui hanya berguna bagi diare berdarah (mungkin shigelosis),
suspek kolera dengan dehidrasi berat, dan infeksi non intestinal serius
seperti pnemunia. Sedangkan obat antiprotozoa jarang sekali
diindikasikan. (1)
2.9.2 Obat Antidiare
Obat
“anti diare”, walaupun sering digunakan, tidak memiliki manfaat praktis
dan tidak pernah diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada
anak-anak. Beberapa dari oabat-obat ini berbahaya. Produk dalam kategori
ini meliputi:
Adsorbents
(misalnya kaolin, attapulgite, smectite, arang aktif, cholestyramine).
Obat ini dipromosikan untuk perawatan diare dengan cara mengikat dan
menonaktifkan racun bakteri atau zat lain yangmenyebabkan diare, dan
obat ini dianggap untuk "melindungi" mukosa usus. Namun, Tidak ada bukti
nilai praktis dalam pengobatan rutin diare akut pada anak-anak. (1)
Obat-obatan
antimotilitas (misalnya loperamide hidroklorida, diphenoxylate dengan
atropin, tingtur opium, mengandung kapur barus tingtur opium, obat
penghilang rasa sakit, kodein). Obat-obatan ini yaitu opiat atau seperti
opiat dan inhibitor motilitas usus lain dapat mengurangi frekuensi
diare pada orang dewasa. Namun, obat ini tidak memperkecil volume tinja
pada anak-anak. Selain itu, mereka dapat menyebabkan ileus paralitik
yang parah, yang dapat berakibat fatal, dan mereka mungkin memperpanjang
infeksi dengan menunda menghilangkan organisme penyebab. Sedasi mungkin
dapat terjadi pada dosis terapi biasa dan keracunan sistem saraf pusat
telah dilaporkan untuk beberapa obat. Tidak satu pun dari agen ini harus
diberikan bayi atau anak-anak dengan diare. (1)
Bismut
subsalisilat. Bismut subsalisilat mengurangi jumlah diare dan keluhan
diare travellers pada orang dewasa. Ketika diberikan setiap empat jam,
dilaporkan terjadi penurunan diare pada anak-anak dengan diare akut
sekitar 30%. Namun, pengobatan ini jarang dipraktekan. (1)
Kombinasi
obat-obatan. Banyak produk menggabungkan adsorbents, antimikroba, obat
antimotilitas obat. Produsen dapat mengklaim bahwa formulasi ini sesuai
untuk berbagai penyakit diare, namun, obat kombinasi ini tidak rasional
serta mempunyai biaya dan efek samping yang jauh lebih tinggi. Sehingga
obat-obat seperti ini tidak diperbolehkan untuk diare pada anak-anak. (1)
2.9.3 Obat Lainnya
Antiemetik.
Obat-obatan ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine, dapat
menyebabkan sedasi yang dapat mengganggu pemberian oralit. Untuk alasan
ini antiemetik tidak boleh diberikan kepada anak-anak dengan diare.
Terlebih lagi, muntah akan berhenti bila anak sudah terrehidrasi. (1)
Stimulan
jantung. Syok yang terjadi pada diare akut disebabkan oleh dehidrasi
dan hipovolemia. Terapi yang benar yaitu IV yang cepat diimbangi dengan
infus larutan elektrolit yang seimbang. Penggunaan stimulan jantung
vasoactif dan obat-obatan (misalnya adrenalin, nikotinamida) tidak
pernah diindikasikan. (1)
Darah
atau plasma. Darah, plasma atau plasma sintetik ekspander tidak pernah
diindikasikan untuk anak-anak dengan dehidrasi karena diare. Anak-anak
ini memerlukan penggantian kehilangan air dan elektrolit. Namun,
perawatan ini digunakan, untuk pasien dengan hipovolemia karena syok
septik. (1)
Steroid. Steroid tidak memiliki manfaat dan tidak pernah diidikasikan. (1)
Obat pencahar. Obat ini dapat membuat diare dan dehidrasi semakin parah, obat-obat ini tidak boleh digunakan. (1)
2.10 Pencegahan Diare
Pengobatan
penyakit diare sangat efektif dalam mencegah kematian, tetapi tidak
memiliki dampak pada insidensi diare. Staf kesehatan yang bekerja di
fasilitas perawatan untuk mengajar anggota keluarga dan memotivasi
mereka tentang langkah-langkah pencegahan. Ibu dari anak-anak yang
dirawat karena diare cenderung sangat menerima pesan-pesan tersebut.
Untuk menghindari kelebihan informasi yang didapatkan ibu, yang terbaik
adalah dengan menekankan hanya satu atau dua saja dari poin-poin
berikut, memilih yang paling sesuai untuk ibu dan anaknya. (1)
2.10.1 Air Susu Ibu
Selama
6 bulan pertama kehidupan, bayi harus mendapatkan ASI eksklusif. Ini
berarti bahwa bayi yang sehat harus diberi ASI dan tidak boleh menerima
makanan atau cairan lainnya, seperti air, teh, jus, sereal minuman, susu
hewan atau formula. Bayi dengan ASI eksklusif sangat kecil
kemungkinannya untuk mendapatkan diare atau meninggal karena diare
daripada bayi yang tidak mendapatkan ASI atau ASI sebagian. Menyusui
juga melindungi terhadap risiko alergi pada awal kehidupan, memberikan
jarak dan perlindungan terhadap infeksi selain diare (misalnya
pneumonia). Menyusui harus terus diberikan sampai minimal 2 tahun. Cara
terbaik untuk praktek adalah dengan meletakkan bayi ke payudara segera
setelah lahir dan tidak memberikan cairan lain. (1)
2.10.2 Memperbaiki Cara Mempersiapkan Makanan
Makanan
pelengkap biasanya harus dimulai ketika anak berusia 6 bulan. Hal ini
dapat dimulai setiap saat setelah berusia 4 bulan. Namun, jika anak
tidak tumbuh memuaskan. Memberikan makanan yang baik, memilih makanan
bergizi dan menggunakan praktek-praktek yang higienis ketika
mempersiapkan makanan. Pilihan makanan pelengkap akan tergantung pola
diet lokal dan pertanian, serta pada kepercayaan dan praktek-praktek
yang ada. Selain ASI (atau susu hewan), makanan lunak (seperti sereal)
harus diberikan. Bila mungkin, telur, daging, ikan dan buah-buahan harus
diberikan juga. Makanan lain, seperti kacang-kacangan matang dan
sayuran harus diberikan, terutama yang ditambahkan beberapa minyak
nabati (5-10 ml / porsi). (1)
2.10.3 Penggunaan Air Bersih
Risiko diare dapat dikurangi dengan menggunakan air bersih yang tersedia dan melindunginya dari kontaminasi. (1)
Keluarga harus:
v Kumpulkan air dari sumber terbersih yang tersedia.
v Tidak mandi, mencuci, atau buang air besar di dekat sumbernya. WC harus ditempatkan lebih jauh 10 meter dan menuruni bukit.
v Jauhkan binatang jauh dari sumber air.
v Mengumpulkan
dan menyimpan air ke dalam wadah yang bersih; kosong dan bilas keluar
wadah setiap hari, menjaga penyimpanan dengan wadah tertutup dan tidak
membiarkan anak-anak atau hewan untuk minum dari tempat tersebut,
mengambil air menggunakan gagang yang panjang dengan tujuan agar tangan
tidak menyentuh air.
v Masak air yang digunakan untuk membuat makanan atau minuman untuk anak-anak. (1)
2.10.4 Cuci Tangan
Semua
agen penyebab diare dapat ditularkan melalui tangan yang telah
terkontaminasi oleh feses. Risiko diare secara substansial berkurang
jika anggota keluarga melakukan praktek cuci tangan dengan benar. Semua
anggota keluarga harus mencuci tangan dengan bersih setelah buang air
besar, setelah membersihkan seorang anak yang buang air besar, setelah
membuang faeses anak, sebelum menyiapkan makanan, dan sebelum makan.
Cuci tangan yang baik memerlukan penggunaan sabun atau pengganti lokal
(seperti abu atau tanah), dan air yang cukup untuk mencuci tangan dengan
bersih. (1)
2.10.5 Keamanan Makanan
Makanan
dapat terkontaminasi oleh penyebab diare pada semua tahapan produksi
dan persiapan, termasuk: selama masa pertumbuhan bahan makanan (dengan
menggunakan pupuk hewani), di tempat-tempat umum seperti pasar, selama
persiapan di rumah atau di restoran, dan setelah terus disiapkan tanpa
didinginkan. Masing-masing praktek-praktek keselamatan makanan juga
harus ditekankan. Pendidikan kesehatan untuk masyarakat umum harus
menekankan pesan-pesan kunci berikut mengenai persiapan dan konsumsi
makanan: (1)
o Jangan makan makanan mentah, kecuali rusak buah-buahan dan sayuran yang dikupas dan dimakan langsung.
o Cuci tangan dengan bersih dengan sabun setelah buang air besar dan sebelum menyiapkan makanan atau makan.
o Masak makanan sampai panas.
o Makanlah makanan saat itu masih panas, atau panaskan secara menyeluruh sebelum makan.
o Cuci dan keringkan semua peralatan memasak setelah digunakan.
o Jauhkan
makanan yang dimasak dan peralatan bersih secara terpisah dari makanan
mentah dan alat-alat yang berpotensi terkontaminasi.
o Lindungi makanan dari lalat terbang.
2.10.6 Penggunaan Jamban dan Pembuangan Kotoran yang Aman
Sebuah
lingkungan yang tidak sehat memberikan kontribusi terhadap penyebaran
penyebab diare. Karena patogen yang menyebabkan diare diekskresikan ke
dalam kotoran orang yang terinfeksi atau hewan, pembuangan kotoran yang
tepat dapat memotong penyebaran infeksi. Feses dapat mencemari air
tempat anak-anak bermain, ibu mencuci pakaian, dan tempat sumber air
untuk pemakaian keperluan rumah tangga. Setiap keluarga harus mempunyai
jamban yang bersih dan berfungsi dengan baik. Jika tidak tersedia,
keluarga harus buang air besar di tempat yang ditunjuk dan menguburkan
kotoran segera. Kotoran anak-anak cenderung mengandung patogen diare,
kotoran tersebut harus dikumpulkan segera setelah buang air besar dan
dibuang di jamban atau dikubur. (1)
2.10.7 Imunisasi Campak
Imunisasi
campak secara substansial dapat mengurangi insiden dan tingkat
keparahan penyakit diare. Setiap bayi harus diimunisasi terhadap campak
pada usia yang dianjurkan. (1)
BAB IV
KESIMPULAN
Terdapat
beberapa perbedaan antara pedoman penatalaksanaan diare antara pedoman
dari Depkes RI yang sekarang dipakai di Indonesia dengan pedoman yang
direvisi WHO tahun 2005. Perbedaan itu antara lain dibuatnya komposisi
oralit yang baru, pemberian zinc dalam pengobatan diare, dan adanya
perbedaan rencana terapi B untuk menentukan jumlah cairan rehidrasi yang
ditentukan berdasarkan usia, perubahan antibiotik alternatif pada
penatalaksanaan diare yang disebabkan Vibrio cholerae, terapi gizi pada penatalaksanaan diare persisten.
DAFTAR PUSTAKA
1. M.K. Bhan, D. Mahalanabis, N.F. Pierce, N. Rollins, D. Sack, M. Santosham. 2005. The Treatment of Diarrhoea A manual for physicians and other senior health workers. Web Site : http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf (25 September 2009)
2. Hery Garna, Emelia Suroto, Hamzah, Heda Melinda D Nataprawira, Dwi Prasetyo. 2005. Diare Akut Dalam: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Olmu Kesehatan Anak Edisi Ke-3. Bandung: Bagian /SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Padjajaran/ RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG. Hal. 271-278 (2)
3. Anonymus: 2009. Dehidrasi. Web site: http://id.wikipedia.org/wiki/Dehidrasi (25 September 2009)(3)
4. 1999. Buku Ajar Diare.
Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman. Hal.
81,154.